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选择预防性对侧乳房切除术是否合理?


2014-09-14

 为了给乳腺癌初诊患者制定合理的手术计划和治疗决策提供充分的证据,肿瘤学界的专家们正不断努力探索新的数据。有证据表明,预防性对侧乳房切除术(CPM总生存期乳腺癌保乳手术(BCS)和乳房切除术相似对于那些适合行单边乳房切除术并有保乳愿望的妇女来说,CPM 并不是必要的选择。 

Kurian 美国医学会期刊JAMA)上发表了一篇文章为该观点提供了重要的证据。Lisa A. Newman 博士就该文章在 JAMA 上发表了社论。

Kurian 等分析加州癌症中心记录的 20 单侧非转移性乳腺癌患者的生存数据,其中 55的患者行BCS6的患者行双侧乳房切除术 / CPM39的患者行单侧乳房切除术。随访 89.1 个月,3 个组 10 年生存率分别 83.2%,81.2%和 79.9%。该分析结果支持单侧乳腺癌患者选择 BCS

尽管大量的数据支持 BCS但是个别患者的转归可能与期结果不同而患者也可能选择与治疗需要不符的方案。例如,一例合理治疗的导管癌患者 10 年后发生对侧炎性乳腺癌,而另一病灶 5mm,淋巴结阴性乳腺癌患者坚持双侧乳房切除术。第一个病人是否错过了行保命 CPM 的机会?第二病人是否接受过度手术治疗

CPM 是利大于弊,还是弊大于利?这个问题涉及到三方:患者外科医生和公共卫生单位

患者的因素

当面乳腺癌初始诊断,很多患者认为采取最积极的手术治疗能够获得生存获益,从而有越来越多的患者要求行 CPM。行 CPM 比率 1998  2.0%增加 2013  12.3%,人们认为 CPM 既治愈了已知的乳腺癌,同时也消除了对侧乳房存在同步隐匿性恶性肿瘤或未来发展为新的病灶威胁。

Kurian 医生否定了这些观点BCS 与双边乳房切除存活率,预防二次癌症并不能改变原发癌症的的死亡风险。这一发现与其他揭示单侧与双侧异时乳腺癌相似生存期的研究结果一致,也证实了 BCS 和乳房切除术生存期相似的临床随机试验结果

然而,Kurian 等人的结果其他 CPM 研究存在差异其中一些研究认为 CPM 在根据激素受体状态或遗传易感性定义的亚组中有生存优势。这些差异可能和乳腺癌全身治疗的进展和化预防获益有关。

CPM 的潜在获益也可能是由于患者基线异时性对侧乳腺癌风险的影响一些研究发现,乳腺癌的遗传性易感性与 CPM 生存优势有关而雌激素受体阳性乳腺癌内分泌治疗减弱肿瘤的复发风险。化疗预防也许能够解释 CPM 雌激素受体阴性乳腺癌患者中的生存优势。 

有些患者为了降低风险或保持对称而选择 CPM具有遗传易感性年轻乳腺癌女性可能不能接受患异乳腺癌的风险,为了减少再一次乳腺癌的诊断和治疗,她们认为选择 CPM 是有价值的。 

患者选择 CPM 的另一关键因素是腋窝清扫术ALND。接受乳房肿瘤切除术和乳房放疗的患者需要行 ALND以判断是否存在前哨淋巴结(SLN转移。乳腺癌初诊患者行乳房切除术之前接受 SLN 活检,如果转移范围较小那么 BCS 是更为合理的选择

外科医生的考虑

有人认为外科医生可能因为经济的原因实施 CPM。然而,考虑到减少乳房手术必要方面的快速进展, BCS作为替代乳房切除术前哨淋巴结活检代替 ALND、乳房局部切除代替广泛切除这种担心是没有必要的另一个担心是外科医生可能根据自己的喜好和经验而不顾临床数据选择 CPM,然而改变既定的医疗实践还存在挑战。

公共卫生事业

在这个医疗费用不断上升,不确定如何降低成本的同时提高患者健康水平的时代,确定 CPM 是否不合理的费用非常重要。一项医疗研究 表明 CPM 的短期成本较高,而另外两项研究通过决策分析统计模型评估 CPM与监和治疗异时性对侧乳腺癌相比的长期费用,论果表明 CPM 年轻妇女和 BRCA 基因突变患者中有成本效益。 

最近 CPM 不断增加的趋势值得关注和进一步研究。病人的误解必须予以纠正然而,肿瘤学界对此采取过于家长式的和教条式的态度同样不合适,应给与患者理性而自由的选择机会。初诊为癌症带给病人巨大的感情冲击,他们可能无法做出理性的选择。医生应该在诊断前后几周时间对患者进行宣传教育,制订更为综合的治疗计划,而不是匆忙地进行冲动的,不可逆的手术。